fenixodont

Kvalitetsbegreppet är i mångt och mycket grunden för att kunna nå längre. Kvalitet
handlar om Inställning, Visioner, Mål och Mått.
Redan i början av 2000-talet drev SJ en kampanj i samband med ett kvalitetsarbete som byggde på 100 punkter som skulle förbättras. Alltså områden de hade identifierat som sådana de vill Nå lite längre med. En punkt då…. liksom nu, var bristande punktlighet. En åtgärd som då gjordes var att låsa dörrarna 1 minut innan tågets avgång. Det gällde för passagerarna att vara i tid för att tåget skulle kunna gå i tid.
En kväll kom jag till Stockholms Centralstation för att ta dagens sista tåg till Vagnhärad. Jag var sent ute men inom tidsramen. På perrongklockan kunde jag se att det var 3 minuter kvar till avgång. Det var lugnt, ända till dess då jag upptäckte att vagnsdörrarna redan var låsta. Den stackars tågvärdinnan gestikulerade innan för dörren sin hopplöshet över att dörrarna hade låsts. Hon kunde inget göra. Till hennes, min egen och andra resenärers förvåning kunde vi alla konstatera att tåget lämnade perrongen 2 minuter innan utsatt tid. Fantastiskt!!! Ingen försening här inte, tvärtom tåget gick INNAN utsatt tid. Jag tänkte att om SJ’s kvalitetsarbete skulle fortsätta i samma takt skulle man i en framtid kunna få vara med om att tågen gick flera timmar innan utsatt tid. Kvalitet? Nej. knappast för kvalitet handla om att vara exakt, inte för mycket och inte för litet.

Enligt ISO standard är kvalitet:
”Alla sammantagna egenskaper hos en produkt eller tjänst som ger dess förmåga att tillfredsställa uttalade och underförstådda behov”. Kvalitet är ett förhållningssätt för att leda sig själv, ett team eller en verksamhet. Förhållningssättet är enkelt och lättfattligt då det är ständiga förbättringar som gäller för att kunna hänga med och komma lite längre. För kvalitet i sig gäller det att vara exakt och det är svårt. Det vet SJ.

För knappt 10 år sedan hade forskarrön publicerats som visade att man, för ha ett bra
liv med låg risk för sjukdomar och krämpor, skulle helst vara lite småfet. Att vara för mager eller för fet är inte bra om man önskar ett kvalitativt liv utan sjukdomar/krämpor. I det här fallet kan man säga att vara småfet är högsta kvalitet. Vilket är lättast att uppnå? Mager, Småfet eller Fet? Mager blir man genom att sluta äta, Fet blir man genom att inte sluta äta, hur svårt kan det vara? Men att vara Småfet det är svårt. Hela tiden ska man balansera på en tunn knivsegg för att inte ramla ner på Mager- eller Fetsidan. Det är ju hur j-a svårt som helst. ”Ta en kaka
till”….eller inte!

Ytterligare ett exempel:
Vi inom tandvården kallar våra patienter med viss regelbundenhet. I och med att vårt syfte är, att verka för en god tandhälsa det vill säga att Förbli Frisk så har vi anammat ett riskbaserat kallelseintervall. Ju högre risk för att Bli Sjuk desto oftare blir man kallad till Tandsköterska, Tandhygienist eller Tandläkare. Vilka ska intervallen vara, hur långt skall det vara mellan besöken? Inom Kvalitetsbegreppet finns termen JIT, dvs Just In Time. För vår del gäller det då att man ska se patienten dagen innan irreversibla vävnadsskador uppstår. Att kalla en Patient en månad innan är ineffektivt och dagen efter innebär att vi missar målet. Hur svårt kan det vara?
Vad är kvalitet inom tandvården? Jo att tillfredsställa uttalade och underförstådda
behov. Vad innebär då det? I lagen om statligt tandvårdsstöd står det att det ska vara
den tandvård som patienten behöver och som syftar till att åstadkomma:

• frihet från smärta och sjukdomar,
• förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller
• ett utseendemässigt godtagbart resultat.
  

Kort sagt tandhälsa och välbefinnande i befolkningen. För att se hur vi lyckas behövs olika typer av mått som kan leda och stödja vår väg. Andra exempel på att ha ett förhållningssätt baserat ISO definitionen av kvalitet är:
Vad är högsta kvalitet? En temporär fyllning eller en zirconium krona? Det beror helt och hållet på vilket behov som ska tillfredsställas. Är det en vass rotrest som ska tas bort, är en temporär
fyllning i väntan på kommande extraktion högre kvalitet än en helkeramiskkrona. Det är precis samma sak som att passa tider, det gäller att så exakt som möjligt träffa rätt med att uppfylla ett behov/förväntan. Hur svårt kan det vara?
Ibland ser man annonser där man drar likheter mellan högteknologiskt och
högkvalitativt men det behöver inte alls vara fallet. Okvalitativ vård kan man bedriva
med högteknologi. Att i en tandvårdsmottagning arbeta planlöst utan strukturer och
ramar innebär en stor risk för att man till slut riskerar att hamna i en verksamhet som
mest går ut på att byta provisorier mot nya provisorier.

Vad det gäller kvalitet och tandvård är problemet att oavsett vad vi gör så ska själva
resultatet helst vara så att det inte märks. Det ska inte göra ont, synas eller märkas.
Det ska så naturligt som möjligt flyta in i omgivningen och fungera som det är tänkt.
Att göra varken mer eller mindre än det som behövs, det är det som är kvalitet. Det är
samtidigt ett sätt att hushålla med resurserna det vill säga hållbar utveckling. Gör
man en permanent ersättning ska den hålla så länge som det bara är möjligt. Ett
FÖREBYGGAnde arbete ska främst se till att man inte behöver göra en fyllning och
skulle det trots allt så vara fallet ska man inte behöva göra några omfattande
omgörningar i framtiden. Patienten som medarbetare har en mycket stor betydelse i
att FÖREBYGGA omgörningar av gamla lagningar genom sina levnadsvanor.

Att driva sig själv eller någon annan verksamhet framgångsrikt kan baseras på Kvalitetsbegreppet. Inte mer eller mindre utan att vara exakt. Inte jobba för mycket
eller för lite utan istället, jobba smart. Ha en plan framåt, bygga på ett förhållningssätt som syftar till att minska risken för att problem uppstår. Inte ha någon typ av verksamhet som hela tiden skapar arbete med att ta hand om konsekvenserna av Kvalitetsbrister. Det vill säga inte ha en taktik som går ut på att hela tiden ösa den läckande båten. Utan istället ha en inställning att FÖREBYGGA eventuella problem. Det vill säga att identifiera och täta hålen i den läckande båten. Det är precis så en framgångsrik patientbehandling läggs upp eller hur man driver en
tandvårdsmottagning eller för den delen vilken verksamhet som helst, som typ det egna livet. Det gäller att ge sig själv och andra bra passningar. Det finns även andra uttryck för vad Kvalitet är. På Socialstyrelsens hemsida (2024) står det under avsnittet ”Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete”:
”Med kvalitet menar vi att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller enligt
lagar och andra föreskrifter för verksamheten samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter.”
Det uppfattar jag mer som Struktur- och Processkvalitet själva Resultatkvaliteten hittar man nog i Tandvårdslagen dvs God tandhälsa. Kvalitet kräver effektiva mått som kan leda verksamheten mot önskvärda mål. Sådana mått har användare av Svenskt Kvalitetsregister för Karies och Parodontit (SKaPa) tillgång till.

Hur hänger Kvalitet ihop med Effektivitet, Produktivitet och
Kundvärde?

Förr i tiden uppfattades ”Att vara Effektiv” som när någon fick mycket ur händerna,
det vill säga producerade mycket varor. Det handlade om KVANTITET det var
Massproduktion som gällde. Blev det bra hade man tur. Hade man otur så fanns på
den tiden Reklamationsavdelningar som tog hand om klagomålen. Reklamations-
avdelningen är idag ersatt med Kvalitetsavdelningen vars uppgift är att se till att det
inte ska förekomma några Kvalitetsbrister. Det vill säga att FÖREBYGGA.

Begreppet Effektivitet ser man nu istället som relationen mellan Produktivitet, de vill
säga hur mycket varor/tjänster man producerar i relation till Kundvärdet. Kundvärdet
definieras som relation mellan kvalitet och pris. Frasen, ”Det var dyrt men det var
värt vart enda öre” är ett uttryck för Kundvärde.
Att vara effektiv gäller för alla verksamheter som vill ha framgång oavsett om man
producerar varor eller tjänster.

Allt handlar om att fundera ett antal gånger över vad det är man håller på med. Vad
är själva syftet och värdet i verksamheten? För vilka är verksamheten till för? Det
gäller att kunna precisera effektiva mått, sätta tydliga mål och delmål. Gör man inte
detta kan man inte förfina, förbättra och utveckla verksamheten. Kort sagt inte kunna
nå lite längre.

Kvalitetsstyrning:
Resultat-> Process -> Strukturer, eller tvärtom?

När en av döttrarna var runt fem år frågade jag henne om hon hade en serieteckning som handlade om ”Vem får Fisken?” Hon sprang till sitt rum och kom strax tillbaka med en bild på en brygga med fem seriefigurer med intrasslade metrevar. En av dessa revar satt i munnen på en fet fisk. Jag frågade hur hon gjorde för att hitta svaret på vem som får Fisken? Hon började med att sätta fingret på figuren längst till vänster på bryggan. Sedan följde hon reven från spöspetsen. Den ledde inte till fisken bara till trasslet. Så då gjorde hon på samma sätt med figuren som stod bredvid. ”Stopp, stopp!” sa jag. Vad är du ute efter? Är det inte Fisken? ”Jovisst pappa”. Ett tips från din pappa; Starta då med den reven som sitter i fiskens mun
och följ den så hittar du svaret direkt, sa jag. Hon svarade då att det var att fuska. OK, helt rätt! Är man fem år är det fusk men är man vuxen och har en sådan inställning till problemlösning riskerar man att jobba mer än vad som behövs. Börja med att tydliggöra Målet, vad är det man är ute efter. Därpå tar man sedan tag i själva Härvan genom att nästla upp den med utgångspunkt från Målet. Inte börja med att trassla in sig Härvan och sedan fundera över om det finns någon typ av Mål i andra änden.

Den andra dottern blev rejält intresserad av fiske när hon var i sex års åldern. Dom fångade fiskarna togs med till dagmamman för allmänt beskådande. En skön vårkväll i april, för nu länge sedan satt vi hemma i köket. Dottern formulerade en önskan ”Jag vill fånga en fisk”. ”OK, vad vill du ha för fisk?” frågade jag. ”Jag vill fånga en gädda ikväll, pappa!” svarade hon.
Hon hade definierat sin Vision: ”Fånga en Fisk”. Dessutom preciserat ett tidsatt och mätbart mål, ”En gädda ikväll” det vill säga ett Resultat.

Jaha, då skulle det inte räcka med att vi gick ned till ån med metspö och mask som vi brukade. Vad behövde vi göra? Jo, vi behövde ta oss ut dit gäddorna fanns, oftast i närheten av vassen runt någon av öarna utanför Trosa. Skulle vi hinna med detta innan det blev mörkt? Vi satte igång att gå igenom Processen som behövdes för att nå önskat Resultat.
Vi funderade över vad vi behövde. Naturligtvis oss själva och självklart båten. Gäddor hugger gärna på wobblers, har vi sådana, är kastspöna ok? För att få upp gäddan behöver vi en håv. Och så lite säkerhetstänkande det vill säga flytvästar, tillräckligt med bensin men även en paddel som reserv om motorn skulle strejka och ankare så klart. Det var den Strukturen vi behövde för att nå önskat Resultat.
Hade vi inte haft ett tydligt definierat mål för vår fisketur kunde vi naturligtvis ha börjat
med att definiera Strukturen. Vi kunde säkert ha haft en kul och en riktigt trevlig kväll
tillsammans, om det hade varit målet. Det är ju kul att köra båt! Risken hade varit att vi inte kom hem med någonting annat än ett glatt minne från en trivsam båttur i skymningen en vacker vårkväll i april. Om hade vi fått en gädda hade det varit en slump. Hade vi istället satsat vårt fokus på att arbeta fram en Process utan att fundera på Resultat eller Struktur hade chanserna varit slumpmässiga för att vi ens skulle nå dit gäddorna fanns.

Ett sätt att styra en verksamhet är med ett förhållningssätt som bygger på Kvalitet. Detta kallar man för Kvalitetsstyrning. De delar man då talar om är Struktur-, Process- och Resultatkvalitet. På samma sätt som med fisketuren ovan anser jag att man bör utgå från Resultatkvaliteten, Vad vill vi uppnå? När väl detta är bestämt funderar man på Hur detta ska uppnås, alltså hur vi ska producera detta dvs. Processkvaliteten. När man vet hur, så blir sista steget att Vem, vilka personer och vilka kompetenser/verktyg behövs för att nå detta, det vill säga Strukturkvalitet.
Har man annat än Resultatkvalitet som sitt primära fokus är risken stor för dålig effektivitet med andra ord slöseri med resurser alltså inte Hållbar utveckling. Resultaten blir slumpmässiga.

Fokus på Process innebär en risk för att man tillverkar flytvästar av betong med allt högre kvalitet. Processen blir viktigare än Resultatet. Med ett fokus på Strukturkvalitet innebär risken för att man utbildar och utrustar ett bergsklättrarteam för att allt för sent upptäcka att det är egentligen ett djuphavsdykningsteam man behöver då man väl kollar vilka Resultat man skulle ha ägnat sig åt.

Risken av att okritiskt bara göra som andra gjort
Tredje dottern arbetade som flygvärdinna, mottot på hennes arbetsplats var ”We don´t deliver service, we deliver care”. Jag själv gillar inte speciellt att flyga men det gör hon. Därför tur att det var hon av oss två som blev flygvärdinna.

En gång hade jag varit på en konferens i Stuttgart och skulle ta mig hem till Sverige. Som vanligt var jag ute i väldigt god tid. I taxin ut till flygplatsen såg jag att det var ett kraftigt åskväder som sakta rörde sig i riktning mot flygplatsen. Jag vill inte flyga iåskväder! Risken för detta ökade då jag kom fram till flygplatsen och såg att planet till Stockholm skulle bli 30 minuter försenat. Nåväl, jag satt nervöst och väntade och väntade och finally. ”Go to Gate” meddelandet och ”Boarding” kom till slut upp på Informationstavlan. Väl ombord på planet sa kaptenen:

”God eftermiddag mina damer och herrar, jag kapten Andersson och min besättning hälsar er varmt välkomna ombord. Vi ber om ursäkt för den förseningen som uppstått vilken beror på en sent inkommande maskin. Jag har i alla fall några positiva nyheter. Vi har fått högsta prioritet och taxar som ni märker redan ut. Från meteorologerna har vi fått informationen att det är perfekt flygväder med en god medvind upp mot Stockholm. Vi i cockpit lovar att göra vårt yttersta för att kunna landa på angiven ankomsttid. Så luta nu er bekvämt tillbaka i era stolar och låt vår vänliga kabinpersonal ta hand om er!”

Perfekt!, tänkte jag vilket omhändertagande och vilken positiv inställning. Detta ska jag ta med mig till min verksamhet i tandvårdsmottagningen i Trosa. Veckan därpå, hemma på jobbet så testade jag konceptet då jag själv blivit försenad beroende på en patient som hade kommit väl sent till sin undersökning. Hennes barn hade trilskats och ville inte gå till Föris. Nåväl, sådant händer och är definitivt förlåtet. Men det ger ringar på vattnet eller snarare i tidboken. Blir man försenad i en tätt bokad tidbok får det konsekvenser i form av irritationen från dom som sitter i väntrummet.
När behandlingen av den unga mamman var klar och det var dags för nästa patient gick jag ut i väntrummet för att hämta in denna. Samtidigt la min tandsköterska sista handen för att ställa i ordning behandlingsrummet. När jag kom ut i väntrummet sa jag till den äldre mannen som satt där och väntade:
”- Jag tandläkare Hans Sandberg hälsar dig varmt välkommen till vår mottagning. Jag ber så mycket om ursäkt för den försening som uppstått beroende på en sent inkommande patient. Jag har i alla fall några positiva nyheter. Jag har just fått klartecken från min sköterska att
behandlingsrummet är klart för att vi direkt ska kunna påbörja behandlingen. Så när du sitter i behandlingsstolen ska du luta dig bekvämt tillbaka så ska vi göra vårt yttersta för att borra igen förlorad tid.”

Min vänlighet funkade inte. Det går inte att lyfta ett lyckat koncept från en verksamhet
till en annan utan att göra anpassningar.

1987 hade jag förmånen att få ett sex veckors långt stipendium för att åka till Japan för att studera japaners liv och leverne. Vid denna tid skördade Japan fortfarande effekterna av den Kvalitetsboom som kvalitetsgurun W Edwards Deming initierat på 1950-talet. Denne amerikan hade gett upp den amerikanska industrin och istället gett sina tjänster till den japanska. Hans koncept handlade om TQM, Total Quality management. Bilföretaget Toyota drevs och drivs av Kvalitetsstyrning. Det finns beskrivet i bestseller boken ”The Toyota Model” från 2004 och som kom på svenska 2009 med begrepp som Just In Time och Lean Production. Dessa tankar har haft stor effekt i västvärlden inte bara inom bilproduktion utan faktiskt även inom sjukvård. Man missar dock att Effektivisering inom bilindustrin inte går att rakt av lyfta in på vård. En
effektivisering inom vården, som exempelvis innebär en kortare tid för Undersökning
är kontraproduktiv.

I grunden ska alla bilar produceras på exakt samma sätt med exakt samma process och struktur för att nå exakt samma resultat. Vård handlar om människor och vi alla är olika. Det blir en rejäl krock då man okritiskt gör som andra gjort på andra områden än de man själv verkar inom! Och i synnerhet då det handlar om så olika verksamheter som biltillverkning respektive vård.

Det så kallade NPM, begreppet, New Public Management etablerades under 1990-talet och handlade om en allmän förändring av hur offentliga sektorn skulle styras och organiseras inspirerad av biltillverkning. Den trenden innebar att en mängd personer som inte visste vad vårdverksamhet innebar fick för mycket inflytande. Jag tror att NPM har varit den största orsaken till den vårdkris vi nu sitter med. Det går inte att rakt av flytta ett lyckat koncept för produktion av bilar i Japan till hur man bedriver vård i Sverige. Hur svårt kan det vara att förstå detta? På vissa håll otroligt svårt, kan jag konstatera 2025 nästan 40 år senare.

Kvalitetstänkande inom vården har lett till att man pratar om vårdprocesser, vårdkedjor, checklistor, manualer. Hur kommer sig detta? Man har okritiskt anammat kvalitetsarbeten från andra branscher. Vård handlar om människor och vi är alla olika. Bilproduktion handlar om en viss typ av bilmodell där alla ska vara exakt lika. Verksamheterna är helt olika. Den ena patienten är inte den andre lik. Detta för direkt in på tankarna på den nu (2025) pågående utredningen avseende ett Nationellt riskbedömningssystem inom tandvård. Den kliniska riskbedömningen innefattar en mängd individuella förutsättningar både avseende Patient såväl som Behandlare. I diskussioner om detta berättar jag ibland om en tanke man (kanske)
hade på 50-talet i Hamburg. Man skulle utreda om automatiska rakapparater på Hauptbahnhof, Centralstationen skulle medföra prydligare arbetare. För 50 pfennig skulle den stressade tyske mannen kunna bli rakad på väg till jobbet. Någon kom med den berättigade frågan: ”Alla hakor ser ju inte likadana ut!” Svaret kom rappt: ”Nej inte innan, men absolut efter.”
Det går inte att detaljstyra något då man måste ta hänsyn till individen. Risken med detaljstyrning visar sig då något gått snett. Man försvarar sig med att man gjort exakt som det stod beskrivet. ”Jag följde Processen exakt”. Ja, det kanske man gjort men det sunda förnuftet var bortkopplat. ”Ditt fokus var inte på Resultatet”.

Andra exempel är då chefer gått på ledarskapsutbildning och applicerar sin kunskap utan att använda sitt sunda förnuft. Att blanda ihop vilka ledarskapsverktyg som ska användas och vid vilken situation en specifik åtgärd ska göras kan innebära att man blir en kontraproduktiv ledare. Istället för att fundera primärt på Hur, bör man istället först fundera på Vad man vill uppnå, sedan Hur detta ska gå till.

Det gäller framför allt att göra Rätt saker, inte primärt göra saker rätt. Manualer och checklistor ska vara ett stöd och som kanske täcker 80% av de fall man möter i sin kontakt med människor, de utgör en grundlinje. För de övriga 20% behöver man använda sitt sunda förnuft. Vem vill sitta som passagerare i en Airbus A380-800 där piloten har en checklista för en liten Piper Cherokee eller vice versa.

Det handlar hela tiden om Kvalitet. Rätt avpassade insats till preciserat behov. En fast struktur som anger ramarna för verksamheten behövs. Det är själva ryggraden och som en sådan ska den vara böjbar för att kunna hålla balansen då det blåser. Sådana behövs, för utan dessa vet man inte när undantag görs. Dock är egen tankeverksamhet avgörande framgång för de 20% då det ”brallar i” (=blåser upp rejält). Varje människa är unik, det går inte att som i bilindustrin processa fram önskade Resultat.